様式第５号（第１１条関係）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                   　　　年    月    日

京都府中小企業団体中央会　様

所　　　在　　　地
事業者（団体）名
代表者（職・氏名）                       印

京都府中小企業団体中央会
中小企業等エネルギー対策交付金緊急事業実績報告書

平成　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定のあった上記事業について事業が完了したので、京都府中小企業団体中央会中小企業等エネルギー対策交付金緊急事業実施要領第１１条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

 ■事 業 実 績

事業実施期間		
事 業 内 容		
補助対象経費
※支出項目ごとに
記載し領収書(写)
（明細がわかるも
の）を添付のこと		

（注）領収書等証拠書類の（写）については中小企業応援隊員が原本と照合すること。
（商工会議所、商工会等記入欄）

 上記事業実績について確認しました。
   　　   年　　月　　日
                                      
                                      中小企業応援隊員                        ㊞		

 （氏 名　ふりがなもつけてください）

口座名義

第　　　　　　号　　

普 通
当 座

          銀行          支店

口座開設場所
及び預金種別

本書の金額は、下記口座に振込願います

ただし   京都府中小企業団体中央会中小企業等エネルギー対策交付金緊急事業

上記の金額を請求します

　　     年     月     日

京都府中小企業団体中央会 様

請  求  者

所　　 在 　　地
事業者（団体）名
代表者（職・氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

円

十

百

千

万

金  額

請     求     書

様式第６号（第１５条関係）